【서식 1】(앞면)

접수번호
코로나19 긴급 생활안정 지원금 신청서
신청인 (지원받는 사람)	성 명				주민등록번호
	주 소				연락처(H․P)
세대원 (※ 칸이 부족 할 시 뒷면 기재)	관계	성 명		주민등록번호		비 고
신청유형 ※ ❶❷❸ 한 곳에 표시 ※ 중복 지원 불가	❶소상공인		〔 〕「소상공인 보호 및 지원에 관한 법률」제2조 해당자
	❷저소득층		〔 〕 국민기초생활보호대상자 및 차상위(본인부담경감, 자활, 계층 확인) 〔 〕 장애인연금·장애인수당·장애아동수당 〔 〕 기초연금수급자 〔 〕 한부모가족·경력단절여성 등 구직활동지원 대상자
	❸기준 중위소득 100%이하 가구		□ 국민건강보험료 납부내역 - 직장〔 〕 지역〔 〕 혼합(직장+지역)〔 〕 - 납부금액 : 원
본인은 위와 같이 코로나19 긴급 생활안정 지원금 신청서를 제출합니다. 2020 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 강릉시장 귀하
■ 구비서류 ∙ 소상공인 - 소상공인확인서 1부 - 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부 - 사업자등록증 사본 1부 - 주민등록 등본 1부 - 공동대표 동의서(사업체가 공동대표일 경우) ∙ 기준 중위소득 100%이하가구 - 주민등록 등본 1부 - 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부 - 3월분 고지서(건강보험료 납부확인서)와 건강보험료 자격확인서 *저소득층 제외

(뒤면)

세대원	관계	성 명	주민등록번호	비 고
[위 임 장] 본인은 「강릉시 코로나바이러스감염증-19에 따른 긴급생활안정 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 긴급생활안정지원금 신청에 필요한 일체의 사항에 대하여 다음과 같이 위임합니다. 2020년 월 일 위임하는 사람(신청인) 성 명 (서명 또는 인) 위임받는 사람(대리신청인) 성 명 (서명 또는 인) (연락처 )
※ 대리신청인 : 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인, 공동대표) 등 * 대리신청의 경우에는 신청인, 대리신청인의 신분증 지참 ※ 국민건강보험료 납부내역은 가구내 지역, 직장보험료 납부내역이 2개이상 있을 경우 혼합에 체크하고 합산한 금액을 기재 ※ 강릉시 코로나바이러스감염증-19에 따른 긴급 생활안정 지원 조례 제6조 중복·허위 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받거나 소득, 재산, 근로능력 등에 변동이 있어 지원이 필요 없게 된 경우 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환할 수 있음