■ 강원도 도세 기본 조례 시행규칙 [별지 제15호서식]

강원도 선정 대리인 신청서

접수번호

접수일

처리기간

7일

신청인

(청구인)

성  명

생 년 월 일

주  소

(전화번호:                           )

휴대전화번호

접수번호

처분내용

통지된 사항 또는 처분의 내용(과세처분인 경우에는 연도, 기분, 세목 및 세액 등을 기재합니다)

연도	기분	세목	부과액

본인은 위 접수 건과 관련하여 대리인 선정 신청을 위한 다음 각 호의 요건을 모두 충족함을 확인합니다.

1. 청구․신청인(배우자 포함)의 종합소득금액이 5천만원 이하이고, 소유 재산의 가액이 5억원 이하일 것

2. 법인이 아니고 법 제93조에 따른 대리인이 없을 것

3.「지방세징수법」 제8조에 따른 출국금지 대상자 및 같은 법 제11조에 따른 명단공개 대상자가 아닐 것

4. 과세전적부심사청구, 이의신청의 금액이 1천만원 이하일 것

5. 담배소비세, 지방소비세 및 레저세가 아닌 세목에 대한 과세전적부심사청구, 이의신청일 것

「지방세기본법」 제93조의2 및 같은 법 시행령 제62조의2에 따라 위와 같이 강원도 선정 대리인의 선정을 신청하며, 강원도가 신청인의 위 신청요건 충족 여부를 확인하는 것에 동의합니다.

년     월     일

신청인(청구인)

(서명 또는 인)

강원도지사

귀하

신청(신고)인

제출서류

1. 소득금액증명(본인 및 배우자의 종합소득금액을 확인할 수 있는 세무서장이 확인발급하는 서류) 다만 소득이 없는 경우 사실증명(신고사실없음) 제출

2. 가족관계증명서

수수료

없 음

담당공무원

확인사항

1. 「지방세징수법」 제8조에 따른 출국금지 대상자 및 같은 법 제11조에 따른 명단공개 대상자

2. 소유 재산(배우자의 소유 재산 포함)의 가액

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡(재활용품))