[별지 제4호서식]

강릉사랑상품권 개별가맹점 등록 신청서(제5조제1항 관련)
신청인	대표자		생년월일
	상 호
	업종		취급품목
	사업자 등록번호		전화번호 : (휴대폰 : )
	사업소 소재지 주소
	입금계좌	계좌번호 :
		은행명 : 예금주 :
	입금계좌는 기존 강릉사랑상품권 정산계좌와 동일하게 사업장 정산계좌임을 확인합니다. 동의 □
「강릉사랑상품권 발행 및 운영 조례 시행규칙」제5조제1항에 따라 강릉사랑 상품권 가맹점 등록을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 강릉시장 귀하
「개인정보 보호법」등 관련법령에 따라 강릉사랑상품권의 가맹점 지정 및 환전거래 시 필요한 개인정보에 대하여 수집 및 이용하는 데에 동의합니다. 신 청 인 (서명 또는 인)
구비서류		1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 사업장 정산계좌 통장 사본 1부. 3. 개인정보 수집·이용 동의서 1부.

[강릉사랑상품권 가맹점신청을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서]

■ 본 신청서는 강릉사랑상품권 가맹점 신청을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서입니다.

본 신청서의 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하셔야만 지역사랑상품권 가맹점으로 등록이 가능합니다.

■ 수집ㆍ이용 목적 및 내용

수집 및 이용목적	ㆍ 강릉사랑상품권 가맹점 등록 ㆍ 강릉사랑 상품권 취급 및 환전(관련 금융기관에 제공)
보유 및 이용기간	가맹기간 종료 후 최장 5년
수집하는 기본 개인정보 항목	개인 식별정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호), 금융거래정보(상품권 환전 은행명 및 계좌번호)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	위 개인정보의 수집ㆍ이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 동의를 하지 않을 경우에는 강릉사랑상품권 취급과 환전이 제한될 수 있음.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □  /  동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인

정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 삭제를

요구할수 있습니다. (단, 강릉사랑상품권 가맹점 등록에 필요한 * 필수개인정보

삭제 시 강릉사랑상품권 취급 및 환전이 제한될 수 있음)

* 필수개인정보 : 상품권 취급 및 환전에 필요한 개인 식별정보 및 금융거래정보

상기 본인은 강릉사랑상품권의 가맹점 지정 및 환전거래 시 필요한 개인(신용)정보를 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 수집 및 이용하는 것에 동의함.

년      월      일

성  명 :               (서명 또는 날인)

강릉시장 귀하