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[서식] 재가진폐환자 등 의료비 지원사업

  • 전체관리자
  • 기타
  • 조회 : 477
  • 등록일 : 2019-02-09
개인정보 제공 동의서.hwp ( 53 kb)
재가진폐환자 및 만성폐쇄성폐질환 등록 신청서.hwp ( 50 kb)
재가진폐환자 및 만성폐쇄성폐질환자 진료(약제)비 청구서.hwp ( 34 kb)
재가진폐환자 및 만성폐쇄성폐질환자 의료비 청구내역(의료기관).hwp ( 40 kb)
재가진폐환자 및 만성폐쇄성폐질환자 약제비 청구내역(약국).hwp ( 40 kb)
재가진폐환자 등 의료비 지원사업 관련한 서식입니다.

붙임1  개인정보제공동의서(신청인 작성)
붙임2  재가진폐환자 및 만성폐쇄성폐질환자 등록 신청서(신청인 작성)
붙임3  재가진폐환자 및 만성폐쇄성폐질환자 진료(약제)비 청구서(의료기관 및 약국용)
붙임4  재가진폐환자 및 만성폐쇄성폐질환자 의료비 청구내역(의료기관용)
붙임5  재가진폐환자 및 만성폐쇄성폐질환자 약제비 청구내역(약국용)

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