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[서식] 희귀질환자 의료비지원 신규 신청서식

  • 건강증진과
  • 기타
  • 조회 : 984
  • 등록일 : 2021-01-26
[별지 제1호서식]희귀질환자 의료비 지원 신청서.hwp ( 71 kb)
[별지 제2호서식] 환자가구 및 부양의무자가구 소득재산 신고서.hwp ( 19 kb)
[별지 제3호서식] 금융정보등(금융정보,신용정보,보험정보)제공 동의서.hwp ( 28 kb)
[별지 제4호서식]희귀질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 처리 동의서(환자용).hwp ( 70 kb)
[별지 제5호서식] 소득재산정보 제공 동의서.hwp ( 89 kb)
신규대상자 희귀질환자 의료비지원 신청서입니다.
(특례자 제외)

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